Plano de Saúde Negou Terapia ABA? Saiba Por Que a Negativa é Ilegal e Como Agir

“O plano de saúde negou a terapia ABA do meu filho de 4 anos. Fiquei sem chão.”

Este é o início da história de Mariana*, uma de milhares de mães no Brasil que, após o alívio de um diagnóstico e a esperança de um tratamento, se deparam com um muro: a negativa de cobertura pelo plano de saúde.

O argumento é quase sempre o mesmo: “o procedimento não consta no rol obrigatório da ANS”.

Se você está passando por isso, saiba que essa justificativa é considerada ilegal pela Justiça. A lei está do seu lado e existe um caminho claro para garantir o direito do seu filho. Neste artigo, vamos explicar por que a negativa é abusiva e qual o passo a passo para reverter essa decisão.

O Principal Argumento do Plano — E Por Que Ele Falha

A alegação de que um tratamento não está no “Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é a principal defesa dos planos de saúde. No entanto, o Superior Tribunal de Justiça (STJ), a mais alta corte para a maioria das questões civis no Brasil, já consolidou o entendimento de que este rol é taxativo mitigado.

Isso significa que, embora o rol seja a referência, ele não é absoluto. A cobertura de um procedimento pode ser obrigatória mesmo fora da lista, especialmente quando não há um substituto terapêutico eficaz disponível no rol.

Para o Transtorno do Espectro Autista (TEA), o raciocínio é ainda mais forte. O plano não pode oferecer cobertura para a doença (que está na Classificação Internacional de Doenças – CID) e, ao mesmo tempo, negar o tratamento mais adequado e eficaz prescrito pelo médico. Essa prática é vista como uma quebra da finalidade do contrato.

STJ — AgInt no REsp 1972494 — Publicado em 09/12/2022

A Segunda Seção desta Corte Superior uniformizou o entendimento de ser o Rol da ANS, em regra, taxativo, podendo ser mitigado quando atendidos determinados critérios. (…) A ANS tornou obrigatória a cobertura, pela operadora de plano de saúde, de qualquer método ou técnica indicada pelo profissional de saúde responsável para o tratamento de Transtornos Globais do Desenvolvimento, entre os quais o transtorno do espectro autista (…).

A Base Legal que Protege o Seu Filho

Diversas leis formam uma rede de proteção que garante o acesso ao tratamento:

1. Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98): Em seu artigo 10, estabelece a cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID. Como o autismo é uma condição listada, o tratamento associado não pode ser excluído.
2. Lei Berenice Piana (Lei 12.764/12): Instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA e é explícita ao garantir “atenção integral às suas necessidades de saúde”, incluindo o atendimento multiprofissional.
3. Código de Defesa do Consumidor (CDC): Contratos de plano de saúde são uma relação de consumo. Cláusulas que limitam um direito fundamental (como a saúde) e colocam o consumidor em desvantagem exagerada são consideradas nulas de pleno direito.
4. Resoluções da própria ANS: A Resolução Normativa (RN) nº 539/2022 acabou com a limitação de número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais, garantindo cobertura ilimitada para o tratamento de TEA, conforme a prescrição médica.

O Passo a Passo Prático para Garantir o Tratamento

Assim como a Mariana, você pode agir. A organização e a rapidez são fundamentais.

1. Documente Tudo por Escrito: A primeira e mais importante etapa. Exija que a negativa do plano de saúde seja formalizada por e-mail ou protocolo escrito. Esse documento é a prova material do ato ilícito e será essencial em qualquer ação judicial.
2. Reúna a Documentação Médica: Junte todos os laudos, relatórios e, principalmente, a prescrição médica detalhada que indica a necessidade da Terapia ABA (ou outras terapias), com a justificativa técnica e o número de horas semanais.
3. Procure um Advogado Especializado: Com os documentos em mãos, busque um(a) advogado(a) com experiência em Direito da Saúde e do Consumidor. Esse profissional saberá como proceder da maneira mais eficaz.
4. Ação Judicial com Pedido de Tutela de Urgência: Este é o instrumento jurídico que permite uma decisão rápida da Justiça. Diante da urgência do tratamento para o desenvolvimento da criança, o juiz pode conceder uma liminar, muitas vezes em 24 ou 48 horas, determinando que o plano de saúde custeie o tratamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.

É Possível Pedir Indenização por Danos Morais?

Sim. A recusa indevida de um tratamento de saúde essencial gera angústia, aflição e um desgaste que ultrapassa o mero descumprimento de contrato. Os tribunais reconhecem que essa conduta abusiva do plano de saúde causa um abalo psicológico na família, configurando dano moral passível de indenização.

TJ-MT — APELAÇÃO CÍVEL 10268817620218110002 — Publicado em 19/06/2024

Em se tratando de ato ilícito praticado pela operadora de plano de saúde, que indevidamente negou fornecimento de tratamento de saúde a beneficiário do plano, impõe-se o reembolso integral e a indenização por dano moral, ante ao abalo sofrido pela família da paciente e também por ela – que já se encontra em estado de hipossuficiência.

Não Desista: A Lei Está ao Seu Lado

A jornada pode ser desafiadora, mas é fundamental saber que você não está sozinho(a). A legislação e o Poder Judiciário têm se posicionado de forma consistente para proteger os direitos das pessoas com autismo. A história de Mariana, que conseguiu o tratamento para o filho em menos de 48 horas, é a prova de que lutar por esse direito vale a pena.